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Autisme : Quelle offre de soins ? - APSI

Document de l’APSI

L’autisme est une maladie complexe, de causes multiples, qui ne peut être appréhendée de façon unipolaire. Cette pathologie nous interroge fortement dans ce qu’il y a de plus humain : une difficulté précoce à être, une immuabilité de sa symptomatologie.
L’A.P.S.I., Association pour la Prévention, les Soins et l’Insertion des personnes vulnérables psychiquement, est concernée par cette maladie en garantissant aux enfants, adolescents, adultes autistes une offre de soin et une aide à l’insertion sociale et scolaire.
Notre association souhaite faire connaître sa position et son orientation pour prendre part au débat qui s’est instauré autour de cette pathologie, dans le contexte particulier d’une certaine partialité dans la critique des apports de la psychanalyse, dans ce domaine comme dans d’autres.

6 à 7 personnes de moins de 20 ans sur 1000 (0,6%) vivent avec un trouble envahissant du développement (TED) dont 2 sur 1000 avec autisme (0,2%). Le diagnostic est établi vers 3 ans mais des signes précurseurs sont identifiables avant 18 mois.
Si un consensus se fait sur la nosologie (discours constitué à partir des symptômes), il n’y a pas d’accord nosographique (classification méthodique à partir des causes). L’autisme regroupe une multiplicité de syndromes, aux étiologies différentes. C’est une maladie qui ne peut se réduire à une causalité unique : les causes peuvent être psychologiques, génétiques, neurologiques, métaboliques, voire être la résultante de plusieurs de ces causes.

C’est une maladie qui affecte le développement psychique, intellectuel, psychologique, de façon précoce et qui peut être accompagnée de manifestations épileptiques. Si des causes comme la génétique ou la neurologie ont pu être identifiées, il n’en reste pas moins que l’environnement et l’histoire peuvent y jouer un rôle crucial.
Le réductionnisme génétique ou neurologique procède d’une simplification abusive au même titre que la prétention de certains psychanalystes à vouloir guérir cette maladie en voulant la faire sortir des pathologies handicapantes.
Cette maladie ne se guérit pas, au sens où le sujet malade retrouverait par des soins standardisés une complète intégrité dans ses capacités à exister comme sujet développant une relation apaisée à ses pairs.
La prise en charge de l’enfant autiste est pour les familles une épreuve et pour les soignants un enjeu thérapeutique difficile pour arriver à un degré suffisant d’autonomie et d’intégration dans la société.
Une approche à la carte et sans menu fixe, ni hégémonie, est nécessaire : l’extrême hétérogénéité de ce que l’on appelle autisme, n’empêche pas de remarquer la difficulté qu’ont ces enfants, ces adolescents, ces jeunes adultes à avoir accès à la symbolisation et à la coupure signifiante (refoulement, annulation, déni). Force est de constater la répétition de comportements dangereux pour eux-mêmes ou pour leur entourage, avec une faible perception des interdits, et de la valeur didactique de la contrainte ou de la punition.
Ce sont des personnes très vulnérables et handicapées dans leur capacité à établir des relations avec les autres. Faut-il pour autant exclure l’abord psychanalytique des modalités de prise en charge, au bénéfice des thérapies cognitives et comportementales qui au passage ne doivent pas être confondues avec l’éducation ?
Le risque serait de monopoliser les budgets et les ressources humaines pour des résultats peu ou pas démontrés, avec la conséquence de laisser ces futurs adultes autistes sans ressources psychiques, sociales et financières suffisantes.

Le corollaire étant le passage au privé d’une pathologie qui relève de soins et de la solidarité publique. La psychothérapie institutionnelle constitue la trame des prises en charge de l’autisme en France, menées dans les structures sanitaires (Hôpital de jour, Centre médico-psychologique) ou médico-sociales (Institut médico-éducatif, Centre médico-psycho-pédagogique, Bureau d’aide psychologique pour les étudiants). Elles relèvent toutes d’un service public, et au regard de la complexité de cette pathologie, il n’est pas rare que ces structures de soins soient amenées à travailler ensemble pour une même prise en charge.
Ces établissements travaillent tous en étroite collaboration avec l’Education Nationale afin de permettre autant que possible une insertion scolaire avec aide à la vie scolaire.

L’autisme réclame des moyens humains importants et le maintien d’approches multidimensionnelles. Prétendre que l’approche neurocomportementale est la seule valide, la seule qui ait fait preuve de son efficacité conduit à affirmer que cette pathologie n’est pas un trouble psychique spécifique de l’humain.
Les enfants autistes, tout comme beaucoup d’autres enfants, peuvent avoir besoin sur un temps plus ou moins long de leur existence, d’une aide psychothérapeutique surtout quand les symptômes dont ils sont porteurs s’exacerbent.
Si il y a bien un consensus c’est sur le fait que la prise en charge de l’enfant autiste, nécessite une approche pluridisciplinaire, adossée au trépied de l’éducatif, du pédagogique et du thérapeutique, et tout cela a un coût.

La psychanalyse est un socle commun de réflexion, d’élaboration, et de conceptualisation des repères à partir duquel les professionnels mènent leur travail. Elle respecte les autres apports que sont l’éducation, l’insertion en milieu scolaire ou professionnel, les rééducations (psychomotricité, orthophonie, ergothérapie), les soins somatiques ou les traitements médicamenteux (pour les troubles du comportement, les troubles du sommeil, les manifestations comitiales).

A chaque fois qu’une souffrance s’exprime, par un trouble du comportement qui s’aggrave, par un délire, par un vécu de morcellement, l’analyste se questionne, s’interroge sur le vécu de l’enfant dans son environnement.
Les psychanalystes ne prétendent pas avoir l’apanage d’une approche humaine ou humaniste de l’autisme ; ils doutent, ils se questionnent, mais ils s’offusquent d’une exclusive qui nierait la dimension de sujet, alors même que celle-ci a du mal à se constituer.
Chacun a le droit de se situer dans une histoire personnelle, familiale, collective, même si cela est rendu difficile par cette pathologie chronique et invalidante. Quand bien même une cause neurologique, génétique, métabolique, historique, serait à la cause de cette pathologie, cela interdirait-il ce sujet en devenir et qui souffre à une rencontre avec un analyste ?

L’autisme est un handicap pour la vie, mais c’est aussi une maladie complexe qui nous interroge dans ce qu’il y a de plus humain. Elle nécessite des soins psychiatriques et psychothérapeutiques et il serait catastrophique de le nier.

Les autistes ont besoin d’une approche plurielle et pacifiée qui ne privilégie pas qu’une voie d’abord et de soins. La clinique avec ces enfants nous montre les effets humanisants et constructeurs sur leur personnalité du fait de la rencontre avec un analyste, pourvu que celui-ci sache travailler avec d’autres.
C’est pourquoi nous considérons contre productives les disparités de traitement dans la critique que viennent d’exprimer l’HAS et l’ANESM à l’endroit des différentes offres de soins existantes actuellement.

Au sein de nos structures : CMPP, CMP, BAPU, l’Association pour la Prévention, les Soins et l’Insertion (APSI), a toujours favorisé le pluralisme de pensée de ses intervenants. Les enfants autistes y sont les bienvenus afin de bénéficier de psychothérapies, de rééducations, et dans un sens plus large de toute aide adaptée à la particularité de leur maladie. Ils peuvent y recevoir tous les soins médicaux nécessaires et un accompagnement social pour les aider dans leur intégration scolaire et sociale. Les familles par l’offre de guidance qui leur est offerte continueront à bénéficier d’un soutien humain.

Le Président,
Monsieur MOREL LEFEVRE


Sur présentation du Conseil Technique de l’APSI, à partir de la contribution du Dr Patrick Mouge, Médecin responsable du CMP enfants et adolescents de Maisons-Alfort – Vice-Président pour le CMP au Conseil Technique de l’A.P.SI.

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